Psykodynaamiset Lähestymistavat Masennuksen Ymmärtämiseen

2024 Kirjoittaja: Harry Day | [email protected]. Viimeksi muokattu: 2023-12-17 15:44

Mielestäni pitäisi aloittaa psykodynaamisen lähestymistavan käsitteestä, mikä se on toisin kuin psykiatriassa käytetty klassinen lähestymistapa nosologioihin ja olosuhteisiin. Psykiatria tieteenä yleisen psykopatologian perustajan Karl Jaspersin näkemyksen mukaan perustuu niin sanottuun fenomenologiseen tai kuvaavaan lähestymistapaan, jonka ydin on”todellisten, erotettavissa olevien ilmiöiden tunnistamisessa, totuuksien löytämisessä, testaamisessa”. ja osoittaa ne selvästi. Psykopatologian tutkimusala on kaikki, mikä kuuluu henkiseen kenttään ja voidaan ilmaista käsitteiden avulla, jolla on jatkuva ja periaatteessa ymmärrettävä merkitys. Psykopatologian tutkimuksen aiheena ovat henkisen elämän todelliset, tietoiset tapahtumat. " Psykiatrin tavoitteena on yksityiskohtainen kuvaus potilaassa havaituista oireista ja niiden rakentaminen syndromologisen diagnoosin perusteella. Psykoterapeutin, jonka työ perustuu psykodynaamiseen lähestymistapaan, tehtävänä on puolestaan nähdä, mitä potilaan esittämän julkisivun takana on, ymmärtää, mitä sen takana on, ylittäen oireet ja diagnoosin. Jaspersin mukaan”psykoterapia on yritys auttaa potilasta emotionaalisen viestinnän kautta, tunkeutua olemuksensa viimeisiin syvyyksiin ja löytää sieltä perusta, josta hänet voitaisiin viedä parantumispolulle. Halu saada potilas pois ahdistuksesta tunnistetaan hoidon itsestään selväksi tavoitteeksi."

Ilmeisesti herää looginen kysymys: miksi tämä aihe valittiin? Ensinnäkin ei voi olla huomaamatta selvästi lisääntyvää määrää potilaita, joilla on eri rekisterin masennushäiriöitä, sekä neuroottisia masennuksia että syviä psykoottisia masennushäiriöitä; toiseksi, käytännössä kohtaamme usein tilanteen, jossa kaikista käytetyistä hoitomenetelmistä, nimittäin farmakoterapiasta (erityisesti masennuslääkkeiden ja stimuloivien neuroleptien yhdistelmän, bentsodiatsepiinien, normotiimien, biostimulanttien jne. yhdistelmästä) huolimatta, psykoterapia, voimanotto jne. hoidon odotettua vaikutusta ei edelleenkään havaita. Tietysti potilas paranee, mutta emme silti havaitse masennusoireiden lopullista vähenemistä. On luonnollista olettaa, että masennuksen ymmärtäminen on puutteellista. Siten skitsofrenian ja affektiivisten häiriöiden puhkeamisen psykodynaamisten teorioiden olemassaolon lisäksi on olemassa myös teorioita masennuksen puhkeamisesta. Tässä voit muistaa Freudin lausunnon: "Järjen ääni ei ole voimakas, mutta se pakottaa itsensä kuuntelemaan … Järjen valtakunta on kaukana, mutta ei saavuttamattoman kaukana …"

Ensimmäistä kertaa masennustilan psykodynaamisia näkökohtia tutkivat Z. Freud ja K. Abraham, jotka linkittivät masennuksen esiintymisen esineen (lähinnä äidin) menettämiseen. Tässä on sanottava muutama sana käsitteestä "esine". Psykoanalyysissä esine voi tarkoittaa kohdetta, kohteen osaa tai muuta kohdetta / osaa siitä, mutta esine on aina tarkoitettu erityiseksi arvoksi. J. Heinzin mukaan kohde ymmärretään elämän kunnianhimoiksi / illuusioiksi. Kohde liittyy aina yhden tai toisen aseman vetovoimaan tai tyytyväisyyteen, on aina vaikuttavan värinen ja siinä on vakaat merkit. Tämän seurauksena provosoivien tekijöiden (psykogeeniset, fysiologiset, ympäristöön liittyvät jne.) Vaikutuksen alaisena on taantuma psykoseksuaalisen kehityksen alkuvaiheisiin, tässä tapauksessa juuri siihen vaiheeseen, jossa patologinen kiinnittyminen syntyi. erityisesti suulliseen sadistiseen vaiheeseen, kun kaikki lapsen ajamiset keskittyvät äidin rintaan - tämä ensisijainen ja tärkein esine tässä vaiheessa. Yksi Freudin kuuluisimmista sanonnoista sanoo, että äidin rinnassa on kaksi perustunnetta - rakkaus ja nälkä. Kohteen menettäminen osuu ensinnäkin juuri näihin tunteisiin (tästä näkökulmasta sekä anoreksiaa että bulimiaa voidaan pitää eräänlaisena käyttäytymisvasteena tai masennuksen muunnosversiona)

Yritetään nyt kuvitella, miten masennustila syntyy. Kadonnut esine viedään egoon, ts. tunnistetaan jossain määrin hänen kanssaan, minkä jälkeen Ego jaetaan kahteen osaan - potilaan Ego itse ja osa, joka tunnistetaan kadonneesta esineestä, minkä seurauksena ego hajoaa ja sen energia menetetään. Super-Ego, joka reagoi tähän, puolestaan lisää egon painetta, ts. persoonallisuus, mutta viimeisen egon integroitumisen ja erilaistumisen menetyksen seurauksena alkaa reagoida tähän paineeseen enimmäkseen kadonneen esineen egona, johon heijastetaan kaikki potilaan negatiiviset ja epäselvät tunteet (ja”Osa omalle egolleen köyhtyy ja tyhjenee), tässä on tyhjyyden tunne, josta masentuneet potilaamme niin usein valittavat. Tämän seurauksena kadotettuun (petollisena, inhottavaksi) esineeseen kohdistuvat negatiiviset tunteet keskittyvät itseensä, mikä ilmenee kliinisesti ajatuksina itsensä vähättelystä, syyllisyydestä, jotka toisinaan saavuttavat yliarvostetun, harhaanjohtavan tason.

Toistuvat mielialahäiriöt, kun kysymys kuuluu: "Oletko järkyttynyt jostain?" tietysti kaikkien tiedossa. Näillä häiriöillä on yksi tai toinen syy, yleensä järkevä, joka voidaan analysoida ja selittää. Tällaisina aikoina henkilö tuntee tai osoittaa kokonaisenergian heikkenemistä, jonkin verran letargiaa, upottamista itseensä, tiettyä juuttunutta johonkin psyko-traumaattiseen aiheeseen, jolla on ilmeinen rajoitettu kiinnostus kaikkiin muihin, taipumus jäädä eläkkeelle tai keskustella tästä aiheesta joku läheinen. Samaan aikaan sekä suorituskyky että itsetunto kärsivät, mutta säilytämme kyvyn toimia ja olla vuorovaikutuksessa muiden kanssa, ymmärtää itseämme ja muita, myös syitä huonolle tuulellemme, Freudin mukaan tämä on yleinen suru.

Sitä vastoin melankolia, ts. vakava masennus (vastaavasti) on laadullisesti erilainen tila, se on kiinnostuksen menetys koko ulkomaailmaa kohtaan, kattava letargia, kyvyttömyys suorittaa mitään toimintaa yhdistettynä itsetunnon laskuun, joka ilmaistaan loputtomassa virrassa moitteet ja loukkaavat lausunnot itsestään, jotka usein kasvavat harhaanjohtavaksi syyllisyyden tunteeksi ja odottavat rangaistusta todellisista tai kuvitteellisista synneistään = minä majesteettinen köyhtyminen Freudin mukaan surun aikana, "maailma tulee köyhäksi ja tyhjäksi", ja melankolian myötä minusta tulee köyhä ja tyhjä. Tässä on huomattava terapeutin mahdollinen kognitiivinen virhe: ei kivulias mielikuvitus on potilaan kärsimyksen syy ja seuraus niistä sisäisistä (enimmäkseen tiedostamattomista) prosesseista, jotka syövät hänet. Melankolinen kiinnittää huomiota puutteisiinsa, mutta näemme aina ristiriidan nöyryytyksen ja hänen todellisen persoonallisuutensa välillä. Koska tällaisessa tilassa kyky rakastua katoaa, todellisuuden testaus häiriintyy, syntyy usko vääristyneeseen todellisuuteen, on turhaa vakuuttaa potilasta toisin, mitä usein teemme tällaisissa tilanteissa. Potilas näkee lääkärin tällaisen reaktion syvänä väärinkäsityksenä hänen tilastaan.

On tärkeää mainita yksi masennuksen alkamisen hypoteeseista: kun esine katoaa (tai suhde siihen romahtaa), mutta kohde ei voi repiä irti kiintymystään (libidoenergiaa), tämä energia kohdistuu oma minänsä, joka sen seurauksena ikään kuin jakautuu, muuttuu ja identifioitu kadonneeseen esineeseen, ts. esineen menetys muuttuu I: n menetykseksi, kaikki energia on keskittynyt sisälle, "eristetty" ulkoisesta toiminnasta ja todellisuudesta kokonaisuudessaan. Mutta koska tätä energiaa on paljon, se etsii ulospääsyä ja löytää sen ja muuttuu loputtomaksi henkiseksi kipuksi (kipu - alkuperäisessä äänessään, olemassa ilman mitään, koska aine, energia jne.)

Toinen hypoteesi viittaa siihen, että syntyy voimakkaita aggressiivisia tunteita, jotka kohdistuvat kohteeseen, joka ei ole täyttänyt odotuksia, mutta koska jälkimmäinen pysyy kiintymyksen kohteena, nämä tunteet eivät kohdistu kohteeseen, vaan jälleen omaan itseensä, joka jakautuu. Supero-ego (omantunnon esimerkki) puolestaan aiheuttaa julman ja tinkimättömän "tuomion" itselleni tämän kohteen suhteen, joka ei vastannut odotuksia.

Kärsiminen masennuksen puitteissa on luonteeltaan "kääntymystä": on parempi olla parantumattomasti sairas, on parempi luopua kaikesta toiminnasta, mutta ei vain osoittaa vihamielisyyttään kohdetta, joka on edelleen äärettömän kallis. Freudin mukaan melankolinen kompleksi "käyttäytyy kuin avoin haava", ts. se ei ole suojattu ulkoisilta "infektioilta" ja on aluksi kivulias ja mahdolliset komplikaatiot tai jopa vain "koskettaminen" vain pahentaa tilannetta ja mahdollisuutta parantaa tätä haavaa, hoito on myös "kosketuksen" muunnelma, jonka tulisi olla yhtä herkkä mahdollisimman pitkälle ja vaatii alustavaa anestesiaa psykotrooppisten lääkkeiden kanssa.

K. Abrahamin teoksissa tapaamme sen tosiasian, että masennus ymmärrettiin libido -kehityksen historian yhteydessä, ts. asemien historiaa. Esineen menetys johtaa imeytymiseen, rakkauden kohteen sisäänrakentamiseen, ts. henkilö voi koko elämänsä vastustaa introjisoitua esinettä (ja kaikkia sen jälkeisiä merkittäviä emotionaalisen kiintymyksen kohteita). Abraham tunnisti rakkauden ja vihan ristiriitaisten impulssien taistelun masennuksen keskellä. Toisin sanoen rakkaus ei löydä vastausta, ja viha työntyy sisäänpäin, halvaantaa, riistää ihmiseltä kyvyn rationaaliseen toimintaan ja syöksyy hänet syvään itseluottamukseen.

On huomattava, että masennuksen kulku, kuten mikä tahansa muu mielisairaus, ja ehkä myös somaattinen, jättää varmasti jäljen potilaan henkilökohtaisen organisaation rakenteeseen, tyypiin, organisaation tasoon. Jos kiinnitämme huomioni myöhempiin tutkimuksiin masennushäiriöistä, on hyödyllistä mainita S. Resnikin kehitys, joka on kuvattu julkaisussa On Narsistinen masennus, jolla kirjoittaja tarkoittaa voimakasta pettymyksen ja menetyksen tunnetta tärkeä osa itseään tai hänen patologista egoideaaliaan, "harhamaailmaa", tämä tila koetaan konkreettisena fyysisenä tapahtumana. Tässä tapauksessa potilaan masentava itku voi ilmetä liiallisena hikoiluna, "kyyneleinä", jotka virtaavat kehon kaikkien huokosten läpi, sekä itsemurhahaaveissa tai -toimissa (seurauksena kyvyttömyydestä elää ilman näitä kuvitteellisia rakenteita). Illusorinen todellisuus kilpailee jokapäiväisen todellisuuden kanssa, ja siitä voi myös muodostua eräänlainen harhainen hyperrealiteetti unissa (hyper- ja surrealismi). Itse asiassa unessa normaalit oneiriset hallusinaatiot koetaan elämäksi enemmän kuin todellisessa - hyperrealisessa tai enemmän kuin todellisessa maailmassa. Kuten italialainen psykiatri S. de Santi kirjoitti: "uni voi valaista illuusion materiaalia." Itsekeskeinen itse pitää itseään maailmankaikkeuden keskuksena ja voi harhaanjohtavassa jännityksessä muuttaa sisäisen ja ulkoisen todellisuuden; tässä tilassa narsistinen patologinen minä voi muuttaa kaiken luonteen, josta tulee este sen laajalle "ideologiselle" liikkeelle, delirium on ideasysteemi, enemmän tai vähemmän organisoitu.

Jälleen, mitä tulee endogeeniseen masennukseen, pakko-oireiseen häiriöön, deliriumiin, rakentavan geneettisen psykopatologian kannattajien ymmärryksessä Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, se perustuu häiriöön ns. elintärkeitä tapahtumia, jotka eri sairauksissa ilmenevät vain ulkoisesti eri tavoin. Tätä muutosta perustavanlaatuisessa tapahtumassa kutsutaan "elintärkeäksi estoksi", "persoonallisuudenmuodostusprosessin häiriöksi", "sisäisen ajoituksen" estämiseksi, henkilökohtaisen kehityksen pysähtymisen hetkeksi. Joten tulon prosessin estämisen seurauksena ajan kokemuksesta tulee ajan pysähtyneisyyden kokemus, tulevaisuus ei ole enää olemassa, kun taas menneisyys on kaikki. Maailmassa ei ole mitään epäselvää, määrittelemätöntä, ratkaisematonta, joten merkityksettömyyden, kurjuuden ja syntisyyden delirium (toisin kuin "psykopaattiset hypokondriot", masentuneet potilaat eivät pyydä lohtua ja tukea), ja nykyisyys herättää pelkoa. Kyky rikastuttaa tulevia yhteyksiä ulkomaailmaan on onnen edellytys, kun taas surun edellytys on mahdollisuus menettää nämä suhteet. Kun tulevaisuuden kokemus elintärkeän esteen vaikutuksesta lakkaa olemasta, syntyy väliaikainen tyhjiö, jonka vuoksi sekä onnellisuus että suru muuttuvat mahdottomaksi. Samasta perushäiriöstä - persoonallisuuden muodostumisprosessin estämisestä - johtuvat pakko -ajattelun oireet. Tämä esto koetaan tavalla, joka johtaa muodon hajoamiseen, mutta hajoamiseen ei heti, vaan olettaen kuvan olemassa olevan olennon hajoamispotentiaalista. Mielenterveys on täynnä vain negatiivisia merkityksiä - kuten kuolema, lika, myrkytyskuvia, rumuus. Taudin taustalla olevat tapahtumat ilmenevät potilaan henkisessä elämässä erityisten tulkintojen muodossa, eräänlaisena "maagisena todellisuutena" hänen maailmastaan. Pakollisen toiminnan tavoite on suojautua näiltä merkityksiltä ja tältä todellisuudelta; pakkomielteisiä toimia voidaan suorittaa loppuun uupumus ja niille on ominaista niiden tehottomuus.

Hayman Spotnitzin mukaan perus-teoriat eedipaalipotilaiden hoidosta:

1. Klassisessa analyysissä yritämme luoda positiivisen suhteen potilaaseen, "toimivan liiton", jota preoedipaalinen potilas ei pysty muodostamaan. Että. nykyaikaisessa analyysissä emme odota häiriintyneen potilaan kykenevän yhteistyöhön ja luomaan positiivisia suhteita tai jäämään terapiaan ilman erityisiä tekniikoita. Yritämme keskittyä terapeuttiseen tilanteeseen keskittymällä oppimaan ja ratkaisemaan erityisiä preoedipaalisia resistenssejä, jotka estävät hoidon etenemistä.

2. Työskentelemällä preoedipaalisen potilaan kanssa yritämme luoda ilmapiirin, joka sallii aggression ilmentymisen.

3. Edelläolevaa potilasta hoidettaessa edistämme objektiivisen siirron kehittymistä, joka johtaa siirtoneuroosiin. Esipussipotilaan kanssa muodostamme narsistisen siirron, tässä potilaan itse on esine, mutta se projisoidaan analyytikolle.

4. Klassisessa analyysissä potilaan sanalliset, usein älyllistävät ilmaisut ovat tärkeitä hoidon kehittämiselle. Mutta työskennellessä häiriöllisemmän potilaan kanssa emme voi luottaa tähän, joten on tarpeen työskennellä primitiivisempien verbaalisen viestinnän muotojen kanssa.

5. Klassisessa tekniikassa potilas on myös vastuussa hoidon onnistumisesta. Nykyaikaisessa analyysissä analyytikko on lapsen äitinä täysin vastuussa hoidon onnistumisesta tai epäonnistumisesta.

6. Klassisessa versiossa yritämme ratkaista vastarinnan alusta alkaen. Esipussipotilailla olemme ensisijaisesti kiinnostuneita egon ja sen puolustuskyvyn vahvistamisesta. Siksi ennen kuin yritetään ratkaista vastarintaa hoitotilanteessa, on varmistettava, etteivät puolustukset tuhoudu. Voimme liittyä potilaaseen vahvistaaksemme hänen vastarintansa (n: r: potilas "Vihaan Kiovaa. Minun täytyy muuttaa Lviviin" analyytikko "miksi Lviviin? Ehkä on parempi mennä itään, esimerkiksi Donetskiin? ")

7. Ahdistuksen ongelmassa Freud muotoilee viisi perusvastusta, joiden hän havaitsi toimivan edipaalipotilaalla. Preoedipaalisen potilaan hoitoon Spotnitz kehitti vaihtoehtoisen viiden resistanssin ryhmän, joka koskee näitä enemmän häiriintyneitä yksilöitä, kuten on kuvattu Spotnitzin kirjassa Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* resistenssiä tuhoava hoito

* vastustuskyky status quolle

* vastustuskyky edistymiselle

* vastustaminen yhteistyölle

* vastustuskyky hoidon loppuun asti

8. Varhaisissa teoksissaan Freud paheksuu vastalähetystunteiden kehittymistä analyytikossa pitäen niitä analyytikon puolueettomuuden ja objektiivisuuden periaatteen vastaisina. Nykyaikaisessa analyysissä nämä tunteet ovat äärimmäisen tärkeä osa terapiaa, ne toimivat ilmentyminä ja avaimina moniin hoitoprosessin dynamiikan näkökohtiin.

TEKNIIKKA

yksi). Potilaan päätehtävä klassisessa lähestymistavassa on vapaa assosiaatio, mutta nykyaikaisessa käytännössä tätä vältetään, koska se voi johtaa egon pirstoutumiseen ja edelleen taantumiseen. Sen sijaan potilasta rohkaistaan sanomaan mitä hän haluaa.

2). Tärkein väliintulo klassikoissa on tulkinta. Työskentelyssä preoedipaalisen potilaan kanssa se korvataan emotionaalisella verbaalisella viestinnällä, herätetään voimakkaita tunteita ja tiloja, niitä tutkitaan ja käytetään edistymiseen.

3). Klassinen analyytikko ratkaisee vastustuksen tulkinnan avulla, moderni - käyttämällä vaihtoehtoisia verbaalisen viestinnän muotoja, kuten kiintymystä, peilausta, pohdintaa.

4). Neuroottisen potilaan tapauksessa analyytikko määrittää yleensä istuntojen taajuuden; pre-elliptisen potilaan tapauksessa potilas itse suunnittelee tapaamisen tapaa analyytikon avulla.

viisi). Ortodoksinen analyytikko J käsittelee yleensä kysymyksiä ja vastauksia potilaalle muotoilemalla ego-suuntautuneita toimenpiteitä. Moderni - käyttää olio -interventioita.

6). Klassisen tekniikan sohvaa käytetään vain usein ja usein potilaiden kanssa, joiden narsistisia häiriöitä pidetään parannettavissa; nykyaikaisessa analyysissä sohvaa voidaan käyttää kaikkien potilaiden kanssa.

7). Päätavoite preoedipaalisen potilaan hoidossa on auttaa häntä sanomaan "kaikki". Yritämme olla eri mieltä potilaan näkökulmasta. Spotnitzin mukaan:”Usein käy ilmi, että potilaan näkökulma on parempi kuin analyytikon. Potilaalla on ensikäden tietoa. " Spotnitz perustaa järjestelmänsä kahteen Freudin lausuntoon: "Voit vain vastata potilaalle, että kaiken sanominen todella tarkoittaa kaiken sanomista." Ja myös: "Tämä robotti vastarinnan voittamiseksi on analyysin päätehtävä." Ottaen huomioon, että istuntojen aikana vetoamme usein muistiin, on tarkoituksenmukaista lainata Spotnitzin mielipide tähän:”Moderni analyysi on menetelmä, joka auttaa potilasta saavuttamaan merkittäviä tavoitteita elämässä kertomalla kaiken, mitä hän tietää ja ei tiedä muististaan. Analyytikon tehtävä on auttaa potilasta sanomaan kaikki ja verbaalisen viestinnän avulla ratkaista vastustuskykynsä sanoa kaikki, mitä hän tietää ja ei tiedä muististaan."

kahdeksan). Klassinen analyytikko rajoittaa tekniikkansa lähinnä tulkintaan.

yhdeksän). Työskennellessään syvästi regressoituneen potilaan kanssa nykyaikainen analyytikko rajoittaa puheenvuoronsa 4 tai 5 olio-kysymykseen istuntoa kohden rajoittaakseen regressiota ja edistääkseen narsistisen siirron kehittymistä.

Spotnitzin käsitys narsistisesta puolustuksesta: Ego kehittää elämänsä alkuvaiheessa pelkoa siitä, että vanhempien vihan tai vihan ilmaiseminen ulospäin johtaa heidän suhteensa menettämiseen. Jotkut näistä peloista voivat sisältää pelon esineen kaikkivoipaisesta tuhoutumisesta, mikä johtaa pelkoon kostoa, itsetuhoa, hylkäämistä, tuhoisaa hylkäämistä. Saattaa myös olla maaginen kuvitelma siitä, että rakastetun esineen viha tuhoaa esineen hyvyyden ja lapsi hukkaa mahdollisuuden rakkaussuhteeseen, jota hän toivoo.

Normaalissa ja neuroottisessa masennuksessa näemme, että yksilön konflikti liittyy itseen ja ulkoiseen esineeseen, kun taas syvässä tai psykoottisessa masennuksessa konflikti, kuten Bibring ehdottaa, on psyykkinen ja paljastuu superegon ja egon, itsen välillä.