Vaikea Asiakas Tai Vaikea Psykoterapeutti?

Video: Vaikea Asiakas Tai Vaikea Psykoterapeutti?

Video: Vaikea Asiakas Tai Vaikea Psykoterapeutti?
Video: Hankala asiakas taksissa 2024, Maaliskuu
Vaikea Asiakas Tai Vaikea Psykoterapeutti?
Vaikea Asiakas Tai Vaikea Psykoterapeutti?
Anonim

Asiakkaat, joiden kanssa psykoterapeuttien on vaikea kommunikoida, voidaan jakaa kahteen ryhmään - joillakin on krooninen mielisairaus, toisilla persoonallisuushäiriöitä. Näillä asiakkailla on tietysti voimakkaimmat häiriöt, yleensä pitkäaikaiset, joiden ennuste on hyvin epäilyttävä. Tällaisten ihmisten viestintätyyli näyttää uhmavalta: he eivät käytännössä pysty luomaan ja ylläpitämään terveitä suhteita muihin. Yleensä nämä asiakkaat painostavat yhtä kahdesta pylväästä - he ovat passiivisia, apaattisia tai he ovat alttiita aggressiivisuudelle, impulsiivisuudelle, kostonhimoiselle käytölle, manipuloivalle käytökselle. Yleensä tällaiset ihmiset ovat käyttäytyneet tällä tavalla pitkään ja ovat päättäneet noudattaa samaa kurssia.

Monet kirjoittajat uskovat, että vaikeita asiakkaita ei ole olemassa, on vain vaikeita psykoterapeutteja. Tämän väitteen testaamiseksi suoritettiin erityistutkimus, jossa selvitettiin amerikkalaisten tunnettujen lääkäreiden mielipide tästä asiasta. Kaikki haastatellut psykoterapeutit olivat yhtä mieltä siitä, mitä asiakkaita tulisi pitää vaikeimpina. Tietyt diagnostiset luokat syntyivät luonnollisesti: raja -alue, vainoharhainen, epäsosiaalinen persoonallisuus ja somaattisia ilmenemismuotoja. Narsistiset häiriöt sisältyvät myös tähän luetteloon, koska näitä häiriöitä sairastavat asiakkaat ovat alttiita väkivallanteolle, myös itseään vastaan. Useammin kuin muut ihmiset, joilla on alkoholi- ja huumeriippuvuus, krooninen mielisairaus, asiakkaat, jotka kuuluvat patologiseen perhejärjestelmään, ja sairaalapotilaat, jotka tunnetaan nimellä "gomers" (Poistu hätähuoneestani - Poistu hätähuoneestani - Poistu Omasta päivystyksestä - Yleensä vanhuksia, joilla ei ole huomiota, yhdistävät peruuttamattomat psyykkiset muutokset, monimutkaisten oireiden esiintyminen, kyvyttömyys selviytyä normaaleista aikuisrooleista ja paikan puuttuminen sairaalahoidon jälkeen).

Tekijäanalyysissä psykoterapeuttien mahdollisista sisäisistä reaktioista vaikeiden asiakkaiden käyttäytymiseen tutkijat havaitsivat, että ongelmaväestön taustalla masennuksesta ja itsetuhoisuudesta kärsivät asiakkaat herättävät voimakkaimmat tunteet. Lääkärien on ollut paljon vaikeampaa käsitellä vakavaa masennusta ja voimakkaita ristiriitaisia tunteita omaavia asiakkaita kuin sairaalahoitoa saavilla raja- tai skitsofreniapotilailla. Toisaalta terapeutilla on vahva halu pelastaa asiakkaan henki, auttaa häntä selviytymään epätoivosta. Toisaalta hän tuntee turhautumista, pelkoa ja omaa voimattomuuttaan. Samanlaisia tunteita herättävät muut vaikeisiin luokkaan kuuluvat asiakkaat, jotka eivät vastusta niin paljon kuin on yksinkertaisesti vaikeaa työskennellä heidän kanssaan, erityisesti puhumme insestin uhreista tai tekijöistä sekä kidutuksen uhreista.

On huomattava, että lähes kaikki diagnostiset asiakasryhmät toimivat ainutlaatuisten ongelmien lähteenä ja aiheuttavat erityisiä vaikeuksia psykoterapeuteille, vaikeudet kommunikoida asiakkaan kanssa psykoterapiaprosessissa riippuvat vain vähän heidän oireistaan: päärooli on tapa, jolla he vastaavat ongelmiinsa. Kaikki huumeiden väärinkäyttäjät tai pakko-oireisista häiriöistä tai kroonisesta masennuksesta kärsivät eivät aiheuta terapeutille erityisiä vaikeuksia. Itse asiassa suurin tyydytys voidaan saada työskentelemällä vakavien patologioiden kanssa.

Usein lääkärit haluavat mieluummin työskennellä asiakkaiden kanssa, jotka kärsivät vakavimmista häiriöistä, paitsi lisätäkseen auktoriteettiaan tai masokismia, mutta pääasiassa siksi, että tällaiset asiakkaat tarvitsevat heidän apuaan enemmän kuin muut. Psykoterapeutit, joilla on kokemusta tästä työstä, ovat sitä mieltä, että häiriön luonne ei välttämättä aiheuta ongelmia, olipa kyseessä skitsofreniapotilaat, raiskaajat, raja -persoonallisuudet tai päihteidenkäyttäjät, ainutlaatuinen tapa ilmaista oireita kussakin tapauksessa ja asiakkaan vastaus tuotettuun häiriöön.

Kaikki yritykset esittää asiakkaalle taipumus vastustaa muutosta vaikeana nostavat vähintään kaksi ongelmaa. Ensinnäkin tällainen käsite heijastaa näkemyksiä terapeutin itsensä vastustuskyvystä eikä välttämättä ota huomioon ympäristötekijöiden merkitystä. Toiseksi on tarpeen tunnistaa tällaisen rakenteen kaksijakoisuus: asiakas voi olla joko vaikea tai ei vaikea.

Useimmat meistä ymmärtävät, että kyse ei ole ollenkaan siitä, onko asiakas vaikea vai ei, vaan hoidon aikana syntyvien ongelmien lukumäärässä ja vakavuudessa. Siksi on tarpeen ottaa huomioon asiakkaan ainutlaatuisten henkilökohtaisten ominaisuuksien lisäksi (jotka voivat ennalta määrittää hänen vaikeutensa), mutta myös useita muita seikkoja. Kuka sabotoi terapiaa suorien osallistujien lisäksi? Mikä aiheutti suhteiden pahenemisen asiakkaan kanssa? Mikä asiakkaan ympäristössä ja olosuhteissa vaikuttaa vaikeuksiin?

Mahdollisuus diagnosoida luotettavasti tulee vieläkin ongelmallisemmaksi, koska prosessi itsessään on erittäin subjektiivinen. Jos pyydämme 10 eri psykoterapeuttia arvioimaan saman asiakkaan tilan, emme todennäköisesti kuule kahta identtistä mielipidettä. Esimerkkinä voit kuvitella, että uusi vierailija astuu toimistoosi ja kysyy seuraavanlaista kysymystä: "Voinko saada tietoja pätevyydestäsi ja koulutuksestasi ennen kuin allekirjoitan kanssasi?"

Samalla kun pohdit vastaustasi asiakkaan kysymykseen, katsotaanpa, miten muut psykoterapeutit tulkitsevat tämän treffialoituksen.

- Tuttu tapaus. Hänen kanssaan ei tule olemaan helppoa.

- Ei huono kysymys aluksi. Minäkään en uskoisi elämääni asiantuntijalle, josta minulla ei ole aavistustakaan.

- Ilmeisesti hän tuntee tarpeen selvittää alusta alkaen, kuka on täällä vastuussa. Minun pitäisi katsoa tätä huolellisesti.

- Luultavasti vieraassa ympäristössä hän tuntee olonsa epämukavaksi ja yrittää ostaa aikaa tottua siihen.

- Niin kauan kuin hän keskittyy minuun, hänen ei tarvitse puhua omista ongelmistaan.

- On uteliasta, että hän aloitti tämän kysymyksen. Haluaisin tietää miksi?

Mikä tahansa näistä vaihtoehdoista tilanteen arvioimiseksi voi olla oikea. On mahdollista, että tällaisen asiakkaan kanssa työskentely ei ole helppoa, mutta on yhtä todennäköistä, että hänen kysymyksensä on täysin perusteltu ja olosuhteiden määräämä. Tämän tapauksen monien muiden piirteiden - ei -sanallisten, asiayhteyteen liittyvien signaalien, hoitoon lähettämisen syiden - perusteella psykoterapeutti tekee useita johtopäätöksiä: että tämä asiakas kuuluu vaikeiden luokkaan (psykoterapeutit A, C tai D), että asiakkaan kysymys on aivan riittävä (psykoterapeutit B tai D) tai että lopullista päätöstä on lykättävä, kunnes lisätodisteita on saatavilla (psykoterapeutti E). Todennäköisesti se on viimeinen vaihtoehto, joka on parempi, koska psykoterapeutti pysyy neutraalissa asennossa ja tarkkailee tarkkaan, mitä tapahtuu; tämä vaihtoehto on myös vaikein, koska päätöstä ei ole vielä tehty.

Ensimmäisellä tapaamisella asiakkaiden kanssa olemme usein huolissamme - yritämme tehdä myönteisen vaikutelman, yritämme selvittää tapahtuman ytimen, teemme päätöksen siitä, millaista apua asiakas tarvitsee ja voimmeko tarjota sitä. Sisäistä jännitettä pahentaa se, että asiakas tarkistaa meidät päättäessään, onko hän pyytänyt apua sieltä. Hän haluaa tietää, mikä terapeutin mielestä on hänen ongelmansa, ja onko terapeutin joutunut käsittelemään vastaavia tilanteita aiemmin? Mikä on psykoterapian arvioitu kesto? Mistä tämä psykoterapia itse asiassa koostuu? Suurin vaikeus on yrittää saada täydellinen ja, jos mahdollista, objektiivinen käsitys siitä, mikä on tämän tai toisen asiakkaan käyttäytymisen takana, antamatta sinulle jännitystä ja ahdistusta.

Jotkut psykoterapeutit pitävät lähes kaikkia asiakkaitaan vaikeina; toiset eivät ole samaa mieltä tai eivät ajattele lainkaan tästä aiheesta. Psykoanalyytikot pyrkivät etsimään vastustuksen merkkejä jokaisesta asiakkaasta pitäen tätä normaalina, täysin luonnollisena ilmiönä ja ovat valmiita odottamaan kärsivällisesti, kunnes vastustus vihdoin ilmestyy. Sitä vastoin ongelmanratkaisuterapeutit uskovat, että vastustuskyvyn esittivät turhautuneet lääkärit, jotka eivät pysty antamaan asiakkaalle sitä, mitä hän haluaa. Joka tapauksessa on tehtävä ero haluttomien ja vaikeiden asiakkaiden välillä.

Muutoksen vastustaminen voi itse asiassa olla täysin luonnollista, kun asiakas eroaa vanhoista tavoista ja korvaa ne uusilla, tehokkaammilla toimintatavoilla. Vaikeilla asiakkailla on taipumus vastustaa erityisen hienovaraisia tapoja. Siksi puhumme tietystä terapeuttisen prosessin vastustuskyvyn ilmentymisestä, eli koko asia on tälle asiakkaalle ominaisen käyttäytymisen vakavuudessa itsensä vahingoksi sekä turhautumisen asteessa psykoterapeutti.

Voidaan epäillä, kuinka arvioida asiakkaan kysymystä oikein edellisessä esimerkissä - onko se luonnollista ja loogista, heijastaako se jännitystä, onko se merkki vaikeudesta tai on jossain keskellä, mutta tuskin kukaan epäilee kysymystä kysyi toiselta asiakkaalta:”Mikä antaa sinulle oikeuden päästä jonkun toisen elämään? Onko sinua opetettu yliopistossa esittämään tyhmiä kysymyksiä vai oletko luonteeltaan utelias?"

Tässä tapauksessa useimmat psykoterapeutit A: sta E: hen (samoin kuin kaikki muut aakkosten kirjaimet) olisivat samaa mieltä siitä, että tämä asiakas on epäilemättä luokiteltu vaikeaksi. Riippumatta hänen vihamielisyytensä syystä, olipa kyseessä syvä haava tai yksinkertaisesti yliherkkyys, tämä asiakas aiheuttaisi varmasti paljon ongelmia jopa kärsivällisimmälle lääkärille.

Mikä tekee asiakkaasta vaikean

Haluan vielä kerran korostaa, että jotkut kirjoittajat vaativat, että vaikeita asiakkaita ei ole, vaan vain vaikeita psykoterapeutteja. Siten Lazarus ja Fay pitävät vastustuskykyä niiden lääkäreiden keksintöinä, jotka eivät ota vastuuta hoidon epäonnistumisesta. Kun arvostellaan psykoterapeutteja, jotka pyrkivät syyttämään asiakkaitaan kaikista epäonnistumisista, on olemassa vaara mennä toiseen ääripäähän. Tietysti molemmat terapeuttisen liiton osapuolet ovat yhtä vastuussa hoidon epäonnistumisesta.

Tietenkin psykoterapeutit kykenevät tekemään virheitä ja vääriä arvioita. Itse asiassa terapeuttinen tyylimme, työkokemuksemme ja persoonallisuutemme vaikuttavat suuresti psykoterapian lopputulokseen. On myös vaikea kieltää, että on olemassa”vaikeita” psykoterapeutteja, jotka ovat niin jäykkiä, etteivät voi auttaa joitakin asiakkaitaan ja syyttää heitä joustavuuden puutteesta. On kuitenkin myös asiakkaita, joiden käyttäytymisominaisuudet vaikeuttavat suuresti minkä tahansa lääkärin työtä hänen pätevyydestään riippumatta. Lukuisten tutkijoiden johtopäätösten ja oman kokemuksensa lääkäreiden perusteella Kottler tunnisti useita vaikeimpia pidettyjä asiakkaita. Niiden erityispiirteet kuvataan seuraavassa viestissä.

Jos analysoimme huolellisesti niiden asiakkaiden erityispiirteitä, joita psykoterapeutit pitävät vaikeimpina, käy ilmi, että tärkeintä on tarve kiinnittää niihin enemmän huomiota. Riippumatta erityisestä diagnoosista (paranoidinen tila, narsismi tai rajatila), ensivaikutelmasta (itsepäisyys, manipulointi, taipumus valittaa) sekä käyttäytymisestä riippumatta (avun hylkääminen, haluttomuus tehdä yhteistyötä, taipumus ottaa tarpeettomia riskejä), vaikeat asiakkaat vaativat jotain enemmän kuin tavallinen huomio psykoterapeutilta, joka tapauksessa psykoterapeuttien suurin ongelma on tarve käyttää ylimääräistä aikaa ja vaivaa tällaisiin asiakkaisiin.

Toinen tärkeä piirre vaikeille asiakkaille, jonka psykoterapeutit huomaavat, on heidän taipumus hallita terapeuttista suhdetta. Asiakkaan vastustuskyky selittyy usein sillä, että epätoivon taustalla hän yrittää saada takaisin itseluottamusta, jonka vuoksi hän pyrkii hallitsemaan hoidon kulkua ja psykoterapeuttia itse. Tämä on yleinen ilmiö. Todella vaikea asiakas on kuitenkin se, joka osoittaa vastustusta paitsi tietyn tilanteen yhteydessä myös luonteeltaan. Tällainen henkilö reagoi uhkaan (jonka hän näkee kaikessa) yrittämällä hallita kaikissa ihmissuhteissa, jotka kehittyvät hänen elämänsä aikana.

Kolmas vaikeiden asiakkaiden erottava piirre tavallisista on heidän psykologisten puolustusmekanismiensa luonne. Ihmiset, joilla on korkeamman tason puolustus, kuten tukahduttaminen, älyllistyminen ja rationalisointi, ovat paljon helpompia kommunikoida kuin ne, jotka käyttävät Kernbergin kuvaamia suhteellisen alkeellisia puolustuksia, kuten halkaisua, toisin sanoen rajatuille yksilöille ominaisten hyväksymättömien impulssien todellista hajoamista.. Tällaiset mekanismit suojaavat asiakasta tehokkaasti sisäisiltä konflikteilta, mutta niillä on myös sivuvaikutuksia, erityisesti ne vähentävät asiakkaan joustavuutta ja sopeutumiskykyä.

Vaikeiden asiakkaiden neljäs ominaisuus on heidän taipumus ulkoistaa ongelmat. Nämä ihmiset ovat sodassa koko ihmiskuntaa vastaan. Heistä tuntuu niin pahalta, että he ovat valmiita kostaa kaikista heille aiemmin tehdyistä väärin.”Sen sijaan, että hän tunnustaisi itsessään olevan ongelman ja siten mahdollisuuden ratkaista se, hän kuvaa ongelman ulkomaailmaan. Juuri”muut ihmiset” eivät rakasta häntä, häiritse hänen elämäänsä, aiheuttavat hänen ahdistustaan ja ahdistustaan, anastavat hänen oikeutensa.”Siksi kaikkia voimia ryhdytään palauttamaan oikeudenmukaisuus, kertomaan kaikille ja kaikille räikeästä laittomuudesta ja suojelemaan itseään. kuvitteellisia hyökkäyksiä, jotka hyökkäävät lähimpiin ihmisiin.

Voidaan päätellä, että useimmilla psykoterapeuteilla on samanlaisia ajatuksia vaikeimmista asiakkaista. Nämä asiakkaat vaativat meiltä enemmän kuin voimme tai olemme valmiita antamaan. He taistelevat jatkuvasti kanssamme ja yrittävät pakottaa meidät täyttämään heidän kapeutensa. He ovat itsepäisesti eri mieltä näkemyksestämme ongelmistamme. Ja jos he kuitenkin myöntävät osan puutteistaan, he kieltäytyvät noudattamasta suosituksiamme niiden poistamiseksi.

Jatkuu

Colson, D. B. ja muut. Vasta -siirron anatomia: henkilökunnan reaktiot vaikeisiin psykiatrisiin sairaalapotilaisiin. Sairaala ja yhteisöpsykiatria. 1986

Jeffrey A. Kottler. Täydellinen terapeutti. Myötätuntoinen hoito: Työskentely vaikeiden asiakkaiden kanssa. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (sanoittaja)

Kernberg, O. F. Vakavat persoonallisuushäiriöt: Psykoterapeuttiset strategiat 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Vastustus tai järkeistäminen? Kognitiivinen käyttäytymisnäkökulma. Julkaisussa P. Wachtel (Toimittaja), Resistance: Psychodynamic and käyttäytymistavat. 1982

Steiger, W. A. Vaikeiden potilaiden hoito. Psykosomaatti. 1967

Wong, N. Näkemyksiä vaikeasta potilaasta. Menningerin klinikan tiedote. 1983

Suositeltava: